《脑卒中百问》 - 四、脑卒中的内科防治
来自: 本网 时间:2016-05-25 点击率

42. 脑卒中的症状有哪些?

答:(1)突然口眼歪斜,口角流涎,说话不清,吐字困难,失语或语不达意,吞咽困难,一侧肢体乏力或活动不灵活,走路不稳或突然跌倒。这是由于脑卒中供血不足,运动神经功能障碍所引起的。

(2)突然出现剧烈的头痛,头晕,甚至恶心呕吐,或头痛头晕的形式和感觉与往日不同,程度加重,或由间断变成持续性。这些征兆表示血压有波动,或脑功能障碍,是脑出血或蛛网膜下腔出血的预兆。

(3)面、舌、唇或肢体麻木,也有的表现眼前发朦或一时看不清东西,耳鸣或听力改变。这是由于脑血管供血不足而影响到脑的感觉功能的缘故。

(4)意识障碍,表现精神萎靡不振,老想睡觉或整日昏昏沉沉。性格也一反常态,突然变得沉默寡言,表情淡漠,行动迟缓或多语易躁,也有的出现短暂的意识丧失,这也和脑缺血有关。

(5)全身疲乏无力,出虚汗,低热,胸闷,心悸或突然出现打呃、呕吐等,这是植物神经功能障碍的表现。

上述症状,不一定每个患者均有表现,但只要有症状出现,就是中老年人脑卒中警报,要特别警惕。此时,应让患者保持安静,及时卧床休息,避免精神紧张,尽量少搬动,最好就地治疗。必要时,应在患者平卧的情况下送医院诊治。

43. 脑卒中发病突然,事前都有哪些征兆?

答:在脑卒中发病前往往有许多先兆,比如,脑卒中发病前大多会有一次到多次的短暂脑缺血发作,俗称小脑卒中,表现为突然发生的单眼或双眼看不清东西,面部或单侧肢体麻木、无力,说话不清楚,剧烈头痛等症状,一般发作仅持续几分钟便消失,极易被患者忽略。一旦出现上述先兆,常预示着大脑卒中的来临,应积极到医院求治,不可延误。

44. 为什么说肢体麻木要警惕脑卒中?

答:在临床上常遇到有些中老年人,偶尔或持续出现半身麻木,有时还伴有口唇发麻、舌麻、面麻等,也未介意。自以为上了点年岁,这点“小毛病”算不了什么。直到麻木加重,甚至出现该侧肢体无力或瘫痪时,才追悔莫及,到医院检查治疗。这究竟是怎么回事呢?主要是大脑的一侧半球,支配着对侧的面部、肢体感觉功能和运动功能。如果该侧的颈内动脉系统出现脑供血不足时,影响了大脑皮层的感觉中枢,便会产生对侧肢体麻木,或有蚁行感,烧灼感等异常感觉。

一般来说,中年以上的人,多开始出现脑动脉硬化,而且常随着年龄的增长,病情会进一步加重,使管壁增厚,管腔狭窄或闭塞,而发生脑梗塞,如果梗塞灶较小,只损害了管理感觉功能的神经组织,则只能造成对侧躯体某一部位麻木或半身麻木。而有的只是短暂性脑供血不足,所以,只引起阵发性麻木。若缺血性脑组织进一步扩展,病变动脉闭塞的程度进一步加重,对侧面部、躯体的麻木可由局部扩展到半身;由短暂性麻木演变为持续性。病损区域扩大并损害了管理运动中枢的脑组织时,便可产生对侧肢体无力或瘫痪。因此,中老年人特别是高血压、脑动脉硬化患者,一旦出现肢体麻木,或同时出现面部麻木、舌麻、口唇发麻等感觉异常时,则预示脑卒中的先兆,不可掉以轻心,必须到医院做相应的检查,如颈动脉超声、经颅多普勒超声、脑CT等,并给予有效的二级预防药物治疗,必要时做CEA或CAS,以避免脑组织病变的进一步恶化。

45. 如何判别脑卒中的早期危险信号?

答:脑卒中来势急骤,但在发病之前,也是有一个病理演变过程的。其中有一个脑循环短暂障碍但又可以恢复的阶段,临床上表现为各种先兆症状,常在脑卒中发生前数分钟至数天内出现,归纳起来大致有以下几种:

(1)各种运动障碍:身体一侧或双侧,上肢、下肢或面部出现无力或活动不灵。

(2)感觉障碍:口唇、面舌,肢体麻木,耳鸣、听力下降。

(3)单眼或双眼突发视物模糊,或视力下降,或视物成双。

(4)言语表达困难或理解困难。

(5)头晕目眩、失去平衡,或任何意外摔倒,或步态不稳。

(6)头痛,通常是严重且突然发作或头痛的方式与往日不一样。

(7)性格、行为、智能方面突然一反常态。

这些症状可以是一过性的,也可以反复发作或逐渐加重,发现后要尽早采取措施加以控制,以减少疾病进展的危害。

46. 如何判断是否发生了急性脑卒中?

答:当怀疑脑卒中时你可以按照眼、口、手、脚的顺序观察自己是否发生了卒中:

(1)症状突然发生。

(2)一侧或双眼视力丧失或模糊。

(3)双眼向一侧凝视。

(4)视物旋转或平衡障碍。

(5)一侧面部麻木或口角歪斜。

(6)说话不清或理解语言困难。

(7)一侧肢体(伴或不伴面部)无力、笨拙、沉重或麻木。

(8)既往少见的严重头痛、呕吐。

(9)上述症状伴意识障碍或抽搐。

47. 脑卒中症状出现后应该怎么办?

答:(1)如果发现出现脑卒中症状,要保持安静,卧床休息,通知周围人或家人,并且让了解病情的家属陪同入院以便给医生提供详细病史。

(2)紧急拨打急救电话。尽快选择能治疗脑卒中的专业医院。脑卒中最佳治疗时机是发病三小时内,不能等待自我转好,以免失去了最佳治疗时间。搬动最好用担架,途中避免颠簸。

(3)家庭紧急处理。如果家里有血压计的话,测量并记录血压。注意不要给患者用一些不能确定的药物以免出现药物的不良反应或者因为脑卒中患者的吞咽的问题造成呛咳、误吸,增加治疗的麻烦。

48. 是否每年春秋定期输两次液会预防脑卒中?

答:很多老人家认为每年挂水能够疏通血管,这样就能预防脑卒中。目前还没有科学研究来证明这种输液预防的方法是有效的。如果没有相关脑卒中症状,单靠短期输一、二种药物是不能起到预防作用的,及时治疗相关疾病(高血压、心脏病、糖尿病、高血脂、肥胖等)和改变不良生活方式(吸烟、酗酒等)才是预防脑卒中的有效措施。

49. 预防脑卒中用中成药好还是西药好?

答:很多患者出院时并不希望带太多的西药,认为吃太多的药对身体不好,过多的相信中成药物。其实对于像阿司匹林抗血小板聚集、他汀类等调脂药物经过大规模的临床验证对预防脑卒中有肯定的作用,具有循证医学的证据;中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年,中成药汲取了数千年中国中医理论的精华,对于改善脑循环有一定作用,也是可以根据患者具体情况运用的。

50. 需不需要使用阿司匹林来预防脑卒中?

答:需要。经大量国内外临床研究证实,抗血小板聚集药物阿司匹林是防治脑卒中的有效药物,它使急性缺血性卒中的病死率、复发率显著下降,除非有阿司匹林禁忌症如胃肠道出血和过敏外,一般不用其他抗血小板聚集药物代替阿司匹林。然而,阿司匹林在我国脑卒中患者使用率不到14%。因此在缺血性脑卒中的预防及治疗中应规范应用阿司匹林,以使更多患者获益。

51. 低剂量的阿司匹林能否起到预防脑卒中的作用?

答:目前神经科门诊大部分的患者服用阿司匹林的治疗剂量偏低。用阿司匹林进行二级预防的剂量为75~150毫克/天,需要长期服用。如果每天的治疗剂量低于75毫克,对于多数人不能达到有效的抗血小板聚集、预防血栓的目的,而每日超过150毫克,不但不能增大其预防血栓作用,反而会增加其毒副作用。那阿司匹林是早晨服用好还是晚上服用好呢?目前并没有关于阿司匹林早晚服用效果和不良反应的对照研究,从阿司匹林的药物机理方面看,早晨或是晚间服用都可以。

52. 服用阿司匹林期间可否吃吃停停?

答:由于担心阿司匹林的毒副作用,有些患者不能坚持服用,这样做是错误的。高危患者服用阿司匹林来防治脑卒中应当是一个长期过程。这与阿司匹林的作用机理有关:阿司匹林在体内的分解产物与血小板中的环氧化酶结合,抑制血小板聚集,发挥抗血栓的作用。但由于血小板在血循环中的寿命约为7天,随着体内新生血小板的不断诞生,血小板的聚集功能会逐步恢复,因此只有每天坚持服用有效剂量的阿司匹林,才能抑制新生血小板的聚集功能,达到预防血栓的目的。

近年来国外的研究显示,脑卒中的存活者如果中断使用阿司匹林,在1个月内缺血性脑卒中的复发危险将会增加3倍以上,停药一周内更应当引起注意。

53. 脑卒中治好后是否不会再发?

答:脑卒中的特点之一就是容易复发,据报道约有 1/3的脑血管患者在5年内可能复发。再发次数从1次到几次,以再发1次者为多见,占74%,再发2次者占21%,再发3次者相对较少。而不同的脑血管病复发率也不相同,出血性脑血管病高于缺血性脑血管病。脑血管病复发率最高者为蛛网膜下腔出血,有人统计80%的患者6周内复发,2周内复发者更多见。脑血管病一旦复发,治疗更加困难。所以对脑血管病来说,应预防复发。

所有脑卒中治好仅仅是临床症状消失,第1次发病后,病情虽经治疗得到了控制,但病因却没有完全消除。引起脑血管病的常见病因是高血压、脑动脉硬化、心脏病、糖尿病、高脂血症等,这些病多属慢性疾病,彻底治疗是不容易的。经过治疗,一些易发因素,虽然一时得到控制,但病后若疏于继续坚持治疗,血压仍会升高;脑动脉硬化仍然缓慢进展;糖尿病、心脏病仍会依然存在,这些都仍然是引起脑血管病复发的危险因素。

总之,脑血管病的复发问题应予重视,在恢复期除应积极采取各种康复措施外,还应注意治疗原发病,预防脑血管病的复发。

54. 脑血管狭窄如何治疗?

答:脑血管狭窄主要指脑动脉狭窄,由此造成的主要症状是缺血性脑卒中的表现,例如头晕、头痛、耳鸣等。脑动脉狭窄的治疗方式主要分为两类:第一种是口服药物,也是目前常用的方法。可口服阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物。同时口服他汀类药物降脂抗动脉硬化。但是此类方法只能缓解、减轻脑动脉狭窄造成的症状,对于已经形成的狭窄动脉,并不能根治。此病关键是寻找脑动脉狭窄的原因,针对病因治疗。目前最为常见的原因是高血压、糖尿病和高血脂等慢性疾病。如患者有上述基础疾病,还应严格进行治疗、控制。第二种方法则是在前述方法的基础上,针对狭窄血管进行神经血管介入手术,放置合金支架,撑开狭窄血管。如果是颈动脉狭窄,也可考虑颈动脉内膜剥脱等外科手术治疗。此类方法主要优点是针对血管狭窄进行直接治疗,改善症状的效果较单纯药物治疗明显。尤其是神经血管介入手术,具有手术小、创伤小、恢复快、效果好的优点,但不足之处在于:(1)术前必须行全脑血管造影以评估血管整体情况,而且需符合一定的指征方能进一步进行血管介入手术。(2)医疗费用多在数万元左右,相对偏高。

55. 高血压脑出血患者是否可以用止血药物?

答:高血压患者脑出血发生时,很自然想到止血治疗。然而,截至目前,还没有成功证实止血治疗有效的临床研究,对高血压性脑出血行止血治疗并无充分的理论依据。但对病前曾接受溶栓和抗凝治疗、发病24小时内就诊的患者,可以考虑使用适当的止血药物。另外,假如凝血指标异常,如有出血和/或凝血时间延长者,则支持使用止血药物或者给予输血、冻干血浆治疗。

56. 糖尿病脑卒中的流行病学的状况是怎样的?

答:目前,中国的糖尿病患者人数已居全球之首,达到9240万,中国目前脑血管疾病患者已达700万,其中70%为脑卒中患者,而脑血管疾病已经成为我国城市和农村人口第一位致死致残的原因。糖尿病与卒中发生的风险成正相关,是发生缺血性卒中的独立危险因素,糖尿病可增加缺血性卒中的患病风险2~5倍。北京地区一项调查显示缺血性卒中患者伴2 型糖尿病的比例为28. 4%,国外报道卒中患者伴糖尿病的比例为15 %~33 %。另有一些研究显示13%的65岁以上糖尿病患者并发脑卒中,而且对于已经发生过一次或一次以上卒中的患者,糖尿病也是再发卒中的独立的预测因子。

57. 糖尿病患者发生脑卒中的特点是什么?

答:糖尿病是脑血管疾病的重要危险因素之一,糖尿病患者发生卒中的危险性显著高于一般人群,英国著名的UKPDS研究发现,2型糖尿病患者糖化血红蛋白水平每增加1%,发生卒中的风险就增加12%;而糖化血红蛋白水平每减少1%,发生卒中的危险就能降低12%。而且糖尿病患者发生脑卒中的年龄较非糖尿病患者年轻。缺血性脑卒中比出血性更常见,而在缺血性卒中/TIA患者中,无论是急性期还是恢复期,糖代谢异常的发生率均显著高于一般人群,约半数以上的卒中患者存在糖代谢异常。糖尿病合并脑卒中的临床表现以中、小程度梗死为多见, 梗死范围小, CT检查可见多数病例为多发性腔隙性脑梗死。糖尿病也可以致患者出现严重的颈动脉粥样硬化,并引发颈动脉栓塞导致不可逆性脑损害。此外,患者脑卒中易反复发作,且呈进行性加重,预后较差。

58. 糖尿病患者患脑卒中的危险因素有哪些?

答: 糖尿病患者脑卒中的危险因素包括肥胖、体力活动少、遗传、吸烟、酗酒、性别和年龄增长,另外,前瞻性研究显示IFG或糖耐量异常本身就是脑卒中的一种危险因素,除此以外,多数2型DM伴有胰岛素抵抗,血脂异常(表现为极低密度脂蛋白、胆固醇和甘油三酯显著增加,高密度脂蛋白降低),高血压以及凝血机制的异常,这些因素都与动脉粥样硬化有着密切的联系。微量白蛋白尿不仅是进行性肾损害的前驱征象,而且还预示心脑卒中的高危险性。

59. 如何诊断糖尿病患者脑卒中?

答:需要神经内科医生对患者进行病史的收集并且进行肢体功能和脑功能等的检查,借助动脉超声检查明确颈动脉粥样硬化病变,头颅CT和MRI检查明确脑部影像学的改变,急性缺血性卒中的诊断可以根据:急性起病;局灶性神经功能缺损全面神经功能缺损; 症状和体征持续24小时以上排除非血管性脑部病变;头颅CT和MRI检查排除脑出血和其他病变,有责任缺血病灶。

60. 糖尿病脑卒中分为哪些类型?

答:中国急性缺血性卒中诊治指南将脑卒中可以分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型5种类型。分型有助于判断预后、指导下一步治疗。

糖尿病脑卒中以小动脉闭塞和大动脉硬化型为常见。

61. 糖尿病患者脑卒中有哪些症状?

答:临床表现复杂,糖尿病性脑卒中多表现为无症状性梗死,定位体征不明显,主要靠头颅CT 及MRI 诊断,反复轻度脑卒中发作而呈现痴呆、偏瘫、交叉瘫、假性球麻痹、共济失调等;有的临床常表现为眩晕、恶心、呕吐、共济失调、视物模糊、吞咽障碍及构音不良等,还有的表现为偏瘫、失语、偏侧感觉障碍,严重者表现为肢体力量持续下降,意识障碍加深、昏迷甚至死亡。患者如果出现下列症状者应该立即就诊:一侧肢体的突然麻木或无力;突然出现一侧面部的麻木或口角歪斜;说话不清或理解语言困难;双眼向一侧凝视;一侧或双眼视物模糊或视力丧失;既往少见的头痛、呕吐;眩晕伴呕吐;意识障碍或抽搐。

62. 糖尿病患者脑卒中的预后如何?

答:卒中急性期高血糖既是机体严重应激反应的标志,也是卒中预后不良的独立危险因素,卒中患者入院时高血糖与其远期死亡率升高呈独立相关。与血糖正常的患者相比,合并糖代谢异常的卒中患者卒中后神经功能恢复更加缓慢,并发症更多,再发急性心脑血管意外风险更大。在那些接受溶栓治疗的脑卒中患者中,无论是动脉溶栓还是静脉溶栓,高血糖均与颅内出血发生率独立相关而糖尿病患者脑卒中死亡率增加3倍,死于脑血管并发症较非糖尿病患者高2~4 倍。在美国,三分之二的糖尿病患者死于心脑血管疾病。

63. 糖尿病患者如何防止脑卒中发生?

答:为了防止脑卒中的发生,需要早期筛查、早期诊断糖尿病,对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和(或)药物干预能减少包括缺血性卒中/TIA在内的大血管事件,另外还需要对患者进行多重心血管危险因素管理,包括按糖尿病治疗指南进行全面血糖控制,同时注意预防低血糖发生,合理使用降血压、降血脂及抗血小板等药物治疗全面控制患者各项心脑血管危险因素。

64. 脑卒中患者的血糖应该怎样管理?

答:高血糖加重卒中后缺血性脑损害,卒中急性期高血糖应予胰岛素治疗。缺血性卒中恢复期的血糖管理原则早期、良好的血糖控制,缺血性卒中/TIA的二级预防的血糖管理原则是:在避免低血糖的前提下,使血糖控制到接近正常水平,以减少微血管并发症及大血管并发症。2007年《中国2型糖尿病防治指南》推荐对于非妊娠期糖尿病患者,HbA1c控制目标为<6.5%。在卒中/TIA一级预防中,控制血糖能减缓高血糖相关动脉粥样硬化的发展,降低心脑血管事件的发生风险。血糖控制目标个体化,避免低血糖,对于糖尿病病史较长、有严重低血糖病史、预期寿命有限、已发生明显微血管或大血管并发症、并存多种疾病的患者,应采取相对宽松的降糖治疗策略与目标值。

65. 发生脑卒中后,糖尿病患者应该如何预防再次发生?

答:(1)生活方式改变:这些改变包括限盐、戒烟、减轻体重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪产品的饮食、 规律的需氧的身体活动以及限制酒精摄入。

(2)抗栓治疗:缺血性卒中或TIA患者,推荐使用抗血小板而非口服抗凝药以降低卒中复发及其他心血管事件风险。阿司匹林单药治疗、氯吡格雷 75 mg 单药治疗,均是初始治疗的可选方案。选择抗血小板药物应当个体化,应基于患者的危险因素、经济情况、耐受性及其他临床特征。在氯吡格雷基础上联用阿司匹林增加出血风险,不推荐在缺血性卒中或TIA后二级预防中常规使用,对于对阿司匹林过敏的患者,可以使用氯吡格雷。 但如果脑梗死或TIA是房颤所致,二级预防就应该首选抗凝治疗而不是抗血小板治疗。

(3)降压治疗:绝对的目标血压水平和降低程度不确定,应当个体化,但血压平均降低大约10/5 mmHg可以获益,JNC 7认为正常血压水平是 <120/80 mmHg。

(4)降脂治疗:缺血性卒中或TIA患者,如有动脉粥样硬化证据、LDL-C≥100 mg/dL(2.6 mmol/L)、无冠心病史,推荐用强化降脂效果的他汀治疗减少卒中。有动脉粥样硬化的缺血性卒中或TIA患者,如无冠心病史, 将LDL-C降低50%或将目标LDL-C水平设定为<70 mg/dL(1.8 mmol/L),以取得最大获益。

(5)降血糖治疗:根据糖尿病治疗指南进行诊治。在避免低血糖的前提下,使血糖控制到接近正常水平。全面控制以上各项危险因素方能够达到防止并发症的目的。

66. 脑卒中人是否血压降得越低越好?

答:一些高血压患者在得知血压高后,往往很着急,希望能很快将血压降下来,这种想法是错误的,血压降得过快过低会使人感到头晕、乏力。合并高血压的脑卒中病人,应该在不同的病程采用不同的降压策略,譬如在脑卒中急性期尽量将血压保持在较高水平,恢复期后缓慢降压、逐步达标。一般来说,单纯高血压患者应将血压控制在低于140/90mmHg,合并糖尿病和肾脏病的患者降压目标以低于130/80 mmHg为宜。但对于合并脑血管狭窄的高血压患者,为保持充足的脑部供血,血压控制不宜过低。脑血管狭窄程度较重时,如果将血压降得过低,会使本来就已处于缺血状态的大脑进一步加重缺血,发生脑梗死。所以对高血压的治疗应根据患者的实际情况将血压控制在合理的水平。

67.  降压药是否可在血压高时服用、血压正常时就可停药?

答:很多患者在应用降压药治疗一段时间后,血压降到正常就立即停药。结果停药后血压又升高,还要再使用药物降压,这种间断和无规律的治疗不但造成血压较大幅度的波动,而且加重了动脉硬化和对心脏、脑、肾脏等器官的损害。正确的服药方法是血压降到目标范围后,在医生的指导下坚持服药,保持平稳的达标状态。

68. 脑出血急性期高血压如何处理?

答:脑出血通常因高血压、动脉硬化引起,发病时大多有体力活动或情绪激动,这时血压可骤然升高致使血管破裂。在脑出血急性期,降低明显升高的血压是防止继续出血的重要措施。但快速降压势必会影响脑内的血流循环,加重脑水肿,使病情加重,故降压要缓慢,血压下降不能太多,目前临床上认为,保持血压稳定是防止再出血和继发性脑水肿的关键。但为维持脑灌注压水平,在脑水肿高峰期不宜过度降低血压。对血压异常增高者,可适度控制血压,但降压幅度不宜超过平均动脉压的20%。对于无高血压史的患者,则血压上限为160/95 mmHg,如需治疗,目标血压应为150/90mmHg。